Introducció
Corria l’any 1902, quan el Dr. Frias i Roig acabava la carrera de Medicina a la Universitat de Barcelona. Però el preocupava l’alta mortalitat infantil causada per malalties infeccioses. Es planteja crear una institució de protecció per a la infància a la nostra ciutat. Pocs mesos després, el contracten com a ajudant interí de la secció de ciències de l’Institut Reusenc i imparteix un curs d’higiene al Centre de Lectura. Finalment, va sol·licitar al consistori reusenc fer-se càrrec gratuïtament de la visita de nens malalts de l’Hospital de Sant Joan. Considerava que les causes principals de l’elevat nombre de defuncions es devien «principalment a la misèria i a la ignorància de les mares i pares». El facultatiu va pensar que «per obtenir un èxit veritable en aquesta tasca» era absolutament indispensable formular un pla de campanya que hauria de desenvolupar-se per etapes i de manera gradual en tractar-se d’una tasca enorme i no comptar amb mitjans per realitzar-la. I impulsà una intensa campanya de divulgació dels principis de puericultura (Gonzalvo-Cirac et al., 2019).
Però que faria el nostre doctor amb al coronavirus?
La COVID-19 és una malaltia multisistèmica polièdrica causada pel coronavirus SARS-CoV-2. S’inicia a la Xina el 2019 com una síndrome pneumònica similar a l’ocasionada per altres coronavirus com el SARS-CoV-1 o el MERS-CoV, amb alta infectivitat tant per la seva simptomatologia, com per la seva ràpida propagació i capacitat de contagi, i que genera unes complicacions respiratòries preocupants en pacients amb altres afeccions cròniques de base. Els principals mecanismes de transmissió descrits són les gotes de Flügge, aerosols i el contacte directe amb superfícies contaminades. Els anomenats supercontagiadors que –amb activitats com el cant en un cor, parlar en públic a menys d’1 metre, obrir la boca a un dentista…– són capaços de produir una taxa de transmissió de 86,7% (52/61) i una mortalitat del 3,28% (Hamner et al., 2020) han permès que es dissemini acceleradament per tot el món. A més de la síndrome pneumònica, han cobrat rellevància altres manifestacions greus d’autoimmunitat (tempesta de citocines), fenòmens trombòtics, afectació cardíaca, renal, neurològica, digestiva i dermatològica (Cascella et al., 2020).
Encara que seria millor analitzar el rang d’edat de la població a la qual més afecta, no és el cas d’aquesta recerca. El seu estudi és general i per a tota la població. Segons les dades publicades per la Generalitat de Catalunya a finals de setembre del 2020 a Catalunya hi havia gairebé 139.000 casos confirmats notificats de COVID-19. I a Reus prop de 2.000.
Salut bucal i coronavirus
L’Organització Mundial de la Salut (OMS o WHO en anglès) declara pandèmica aquesta malaltia a inicis de març del 2020: «Profundament preocupada pels alarmants nivells de propagació i gravetat i pels alarmants nivells d’inacció, l’OMS arriba a la conclusió en la seva avaluació que la COVID-19 pot considerar-se una pandèmia» (OMS, 2020).
Amb aquesta situació les mesures profilàctiques en la cavitat oral, per on es transmeten les gotes, adquireixen protagonisme. Encara que no s’ha parlat en els mitjans de comunicació, ni se n’ha fet propaganda des de la política pròxima i més allunyada, la salut bucal és el centre de la salut pública actual. Aquest virus es concentra especialment al nas, la boca, la gola i la laringe, la qual cosa explicaria la seva alta capacitat de contagi i la necessitat d’una bona rutina d’higiene oral.
La COVID-19 és un greu problema de salut pública, com ho van ser les malalties infeccioses a principis del segle xx. S’han arribat a col·lapsar durant setmanes els sistemes sanitaris mundials, provocant un repte sociosanitari sense precedents. Mentre que les administracions s’organitzaven per establir hospitals provisionals, residències medicalitzades o fer-se amb els necessaris equips de protecció individual (EPI), mascaretes i ventiladors, els ciutadans s’han enfrontat no sols al risc de contagi o a la lluita amb la malaltia, sinó als efectes col·laterals de les mesures que estan salvant vides.
En alguns estudis poblacionals (Esteve et al., 2020), l’augment de les diferències econòmiques, la pobresa, la falta de salut i d’hàbits d’educació, el sedentarisme i el confinament porten a la deixadesa i a la no higiene, especialment, bucodental. De març a setembre del 2020 s’han elevat els trastorns bucodentals, dents amb problemes periodontals, càries, dolors en la mandíbula, etc. En les consultes de dentistes es presenten un augment de pacients amb càries i malaltia periodontal (OMS, 2020). La salut oral està directament correlacionada amb l’augment de qualitat de vida. És important implementar en la població uns estàndards de cures, prevenció i tractaments odontològics sumats a la resta de cures generals que ja s’han adquirit, com l’ús habitual de mascareta, la distància i l’ús de gels alcohòlics.
Existeixen molts condicionants que determinen l’estat de salut oral de la població, però no tots depenen dels hàbits del pacient, sinó que es deuen, també, a aspectes com la situació econòmica o social, hàbits dietètics i nocius, condicionants mèdics, etc. L’associació entre la malaltia del coronavirus, el virus i la seva transmissió fan que una reducció en la càrrega viral oral podria estar associada amb una disminució en la gravetat de l’afecció. És a dir, una disminució en la càrrega viral oral disminuiria la quantitat de virus expulsat i reduiria el risc de transmissió. El virus necessita uns 10-15 dies d’emmagatzematge per a la seva expulsió i contaminació, una bona higiene bucal podria limitar i reduir la càrrega viral oral en les gotes segregades (Herrera et al., 2020).
No tenim dades publicades i actualitzades de l’estat de salut oral de la població de Reus sense coronavirus. En les últimes enquestes de salut oral publicades s’observa com la prevalença de càries va empitjorar del 94,2% el 2010 al 99,5% el 2015; l’índex de càries CAOD ha passat de 14,7 a 16,3, malgrat que l’índex de restauració ha millorat lleugerament del 12,3% al 18,4% en l’enquesta més recent.
En els majors de 75 anys, segons alguns estudis locals, la mitjana de dents presents no supera les 13, (encara que l’objectiu de l’OMS és de 20), conseqüència d’una assistència odontològica deficitària des d’edats primerenques i per factors diversos que no s’han estudiat amb suficient evidència científica fins al moment (Llodra-Calvo, 2009). Però aquesta falta de dents fa que necessitem més cures bucodentals en tots els rangs d’edat i per a tota la població.
Salut bucal vs. nutrició
Un altre dels factors determinants en salut pública a tenir més en compte en aquest moment de coronavirus, a part de la higiene bucal, és la nutrició. La manca de dents al costat de la gran infecció del coronavirus pot comportar una malnutrició o desnutrició difícil de mesurar i prevenir. I, en conseqüència, una malnutrició i desnutrició comportarien una pèrdua de dents, una morbiditat aguditzada i una mort accelerada. Eficaç per a la millora de la salut i qualitat de vida de totes les persones en temps de coronavirus seria comptar el nombre de dents i seguir una higiene bàsica oral de tal manera que la salut bucal i la nutrició millorin.
En els pacients greus de COVID-19 caldria atendre de manera més directa i ràpida la salut bucal. Els pacients greus, que poden estar inconscients o sedats mentre reben tractament a les UCI, sovint necessiten assistència amb màquines per ajudar-los a respirar, per la qual cosa és fonamental establir protocols d’higiene bucal en entorns d’UCI. (Liao et al., 2015; Alotaibi et al., 2014; Munro et al., 2004). Els pacients sota ventilació mecànica mostren una deterioració de la salut bucal (Alotaibi et al., 2014). La literatura recomana que s’estableixin protocols d’higiene oral quan es realitzi aquest tipus de tractament (Takeyasu et al., 2014). També s’ha demostrat que l’índex de placa i la deposició de biopel·lícula són variables que presenten una major expressió amb un major temps en un entorn d’UCI (Dóna Cruz et al., 2014). Considerant que tant els patògens orals com els bacteris i els llevats són més comuns durant el període d’intubació, la situació millorarà quan el pacient sigui extubat (Prendergast et al., 2009). Autors com Hayashida et al. (2016) van establir en el seu estudi que el nombre de bacteris en el líquid orofaringi va augmentar ràpidament després de la intubació sense creixement de placa dental i van observar que la placa dental no era un reservori principal de bacteris orofaringis en pacients intubats mecànicament. L’augment de la quantitat de bacteris en el líquid orofaringi tornava a aparèixer en un període de 3 hores després de la neteja.
La salut oral és un indicador important per a la qualitat de vida i el restabliment dels pacients (El-Rabbany et al., 2015; Liao et al., 2015; Chestnutt, 2012). És important aplicar protocols odontològics de prevenció en malalts mitjançant l’ús de col·lutori, gel, raspall de dents (El-Rabbany et al., 2015), o una combinació dels anteriors, pel fet que la higiene oral deficient es relaciona directament amb l’acumulació de placa dental, la colonització de l’orofaringe i l’alt índex d’infeccions (Cantó-Bulnes et al., 2019). La mucosa de la cavitat oral té una alta expressió del receptor 2 de l’enzim convertidor d’angiotensina (ECA2), sent aquest receptor responsable de l’entrada del virus en la cèl·lula i, en conseqüència, de la seva infecció (Xu et al.,2020). Aquest receptor té una gran expressió en l’epiteli de la mucosa oral, especialment en la llengua (Xu et al.,2020), per la qual cosa és fonamental realitzar una antisèpsia per reduir la càrrega viral. Els col·lutoris antisèptics són eficaços i àmpliament utilitzats en odontologia, sobretot la clorhexidina al 0,12%. No obstant, aquesta substància no és altament efectiva per a la COVID-19 (Peng et al., 2020). El virus és sensible a l’oxidació, sent efectiu l’ús de col·lutoris amb povidona iodada al 0,2% i per a pacients al·lèrgics al iode, peròxid d’hidrogen a l’1% (Peng et al., 2020). En un estudi (Tsuda et al., 2020) es va demostrar que la povidona iodada va reduir el nombre de bacteris orals almenys 3 hores després de la cura bucal en pacients sotmesos a ventilació mecànica.
Es reforça la salut dental al costat d’una dieta equilibrada amb aliments de vitamines C i D, calci, proteïnes adequades i fluor que ajuda a calcificar les peces dentals i a protegir-les de bacteris i de la invasió de microorganismes nocius, la principal porta d’entrada del coronavirus SARS-CoV-2.
Tant la higiene bucal com la nutrició són aspectes essencials per preservar l’estat de salut en general i, especialment, en les persones majors. Una bona salut bucal i una nutrició adequades permeten, a més a més, en aquest col·lectiu mantenir els nivells d’independència necessaris per viure en la societat i en la família i no ser institucionalitzades en residències, llocs on el coronavirus s’ha centrat.
Amplis estudis epidemiològics al Regne Unit i als EUA per a persones majors de 65 anys han demostrat com el pobre estat dental s’associa inversament a la ingesta dietètica, essent la situació d’edentulisme un factor de risc clar enfront dels pacients majors amb dents. Alguns estudis han confirmat com el fet de ser desdentat, amb presència o no de pròtesi, limita la masticació i el consum de verdures i fruites, tant en la població adulta general com en els estrats socials més desfavorits (Tsakos et al., 2010; Sheiham et al., 2001).
Altres recomanacions, en la cura de la salut bucal i la nutrició serien: regular el consum d’aliments dolços i glutinosos i adherents, i de begudes comercials ensucrades, perquè augmenten el risc de càries; regular el consum d’entrants o aliments dolços entre menjars i al llarg del dia, ja que provoquen una acidificació de la placa bacteriana, causant de la càries dental; revisar que els aliments rics en hidrats de carboni es consumeixin durant els menjars perquè la saliva realitzi el seu efecte tampó i eviti la càries; ajudar i animar a netejar-se les dents o pròtesis després del consum d’aliments dolços enganxosos o almenys dues vegades al dia; proporcionar dolços sense sucre com a alternativa; facilitar suplements nutritius per a persones majors amb poc apetit, consultant al nutricionista; reduir l’ús de medicaments amb alt contingut en sucres i en cas de no poder evitar-ho, esbandir la boca després de la ingesta del fàrmac; proporcionar beure aigua abans que begudes ensucrades o sucs de fruita; facilitar la quantitat de líquids als majors amb incontinència urinària i, en aquest cas, tractar o prevenir la incontinència; que els terapeutes ocupacionals ajudin amb coberts, plats i gots perquè puguin ser independents aquestes persones a l’hora de menjar; dirigir els majors amb problemes recurrents de deglució al logopeda per al seu control (Goverment Department of Human Services, Melbourne, 2015). Altres recomanacions podrien ser que les dietes variïn de textures i sabors per no fer-les inapetents, raó per la qual deixen de menjar en molts casos.
Conclusions
El Dr. Frias i Roig ens ajudaria a reflexionar sobre l’estat de salut bucal en l’era pre-COVID-19, COVID-19 i post en la població. Una bona salut pública oral adquireix una transcendència especial en l’actual marc de pandèmia de coronavirus.
Aquesta etapa està marcada per una situació socioeconòmica complexa i per un augment de les desigualtats. Es podria oferir una opció de salut bucodental eficaç i sana a tots els grups poblacionals visquin on visquin i en el marge de les seves possibilitats, permetent a les persones en una situació econòmica desfavorida tenir una salut adequada i a un preu assequible, com a exemple tenim el nostre savi i generós Dr. Frias i Roig. Si això no s’aconseguís, només hauríem canviat la mortalitat de COVID-19 per mortalitat d’un altre tipus de malaltia, però no hauríem millorat la salut especialment de la nostra població.
Segons Gonzalvo-Cirac et al. (2015) en l’àrea mediterrània entre el 1900 i el 1940 el descens de la mortalitat infantil per malalties infeccioses es va deure a accions educatives entorn de la salut pública –en aquest temps no s’havia descobert l’antibiòtic–, com ens ho demostra el Dr. Frias i Roig. Aquestes accions en salut pública van ajudar a mantenir els nivells que tenim actualment sobre mortalitat i qualitat de vida en les zones d’Espanya, França, Itàlia, Grècia, Líban, Israel… Mentre que a l’Àfrica subsahariana entre el 1980 i el 2020 els mateixos nivells de mortalitat i esperança de vida que a Europa a principis de segle xx no acaben de disminuir o augmentar amb el mateix ritme, ni s’han mantingut, per falta d’implementació de millores en salut pública.
En l’àrea mediterrània, la disminució de la mortalitat infantil va ser molt ràpida. En la majoria dels països en desenvolupament, l’augment dels nivells de nutrició i les millores en la salut pública han portat a la disminució de la mortalitat infantil. A l’Àfrica subsahariana s’han produït grans reduccions en la mortalitat infantil en els últims quaranta anys, però amb poca atenció a la salut pública en general, en educació i en hàbits d’higiene. Amb el que es pot concloure, la importància i necessitat, en temps emergents de malalties infeccioses, de facilitar i educar en salut pública a tota la població. Un dels temes pendents claus i per la seva relació amb les malalties infeccioses seria la higiene bucodental i especialment en els grups de població que més incideix el SARS-CoV-2.
Les epidèmies actuals estan intrínsecament unides al nostre estil de vida. Facilita que existeixin grups d’experts en educació, polítics, metges, odontòlegs… i introduir mesures per millorar aquestes malalties en llocs tan estratègics com en la consulta del dentista, als CAPs, als hospitals, als col·legis, a les famílies… Amb molta seguretat el Dr. Frias i Roig propiciaria les accions en la millora bucodental del pacient si visqués al 2020.
Bibliografia
1. Gonzalvo-Cirac, M, Prats-Alonso, E (Ed). (2019). «Alexandre Frias i Roig, Reus (1878-1963): el metge dels infants». Comunicació GINSA: 1-105.
2. Hamner L, Dubbel P, Capron I, Ross A, Jordan A, Lee J, et al. (2020). «High SARS-CoV-2 attack rate following exposure at a choir practice—Skagit County, Washington, March 2020». MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report; 69(19): 606-10.
3. Cascella, M., Rajnik, M., Cuomo, A., Dulebohn, S. C., & Di Napoli, R. (2020). «Features, evaluation and treatment coronavirus (COVID-19)». In Statpearls [Internet]. StatPearls Publishing.
4. WHO: Declaration «pandemic» COVID 19.
https://www.who.int/es/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline
5. Esteve, A., Permanyer, I., & Boertien, D. (2020). «La vulnerabilidad de las provincias españolas a la covid-19 según su estructura por edad y de coresidencia: implicaciones para el (des) confinamiento». Perspectives Demogràfiques, 19, 1-4.
6. Herrera, D., Serrano, J., Roldán, S., & Sanz, M. (2020). «Is the oral cavity relevant in SARS-CoV-2 pandemic?». Clinical Oral Investigations, 1-6.
7. Llodra Calvo, J. C., & Bourgeois, D. (2009). «Estudio prospectivo Delphi. La salud bucodental en España 2020». Tendencias y objetivos de salud oral. Madrid: Fundación Dental Española.
8. Liao YM, Tsai JR, Chou FH. (2015). «The effectiveness of an oral health care program for preventing ventilator-associated pneumonia». Nurs Crit Care; 20(2): 89-97.
9. Alotaibi AK, Alshayiqi M, Ramalingam S. (2014). «Does the presence of oral care guidelines affect oral care delivery by intensive care unit nurses? A survey of Saudi intensive care unit nurses». Am J Infect Control; 42(8): 921-922
10. Munro CL, Grap MJ. (2004). «Oral health and care in the intensive care unit: state of the science». Am J Crit Care; 13(1): 25-33; discussion 34.
11. Takeyasu Y, Yamane GY, Tonogi M, Watanabe Y, Nishikubo S, Serita R, Imura K. (2014). «Ventilator-associated pneumonia risk decreased by use of oral moisture gel in oral health care». Bull Tokyo Dent Coll; 55(2): 95-102.
12. Da Cruz MK, Morais TM, Trevisani DM. (2014). «Clinical assessment of the oral cavity of patients hospitalized in an intensive care unit of an emergency hospital». Rev Bras Ter Intensiva; 26(4): 379-383.
13. Prendergast V, Hallberg IR, Jahnke H, Kleiman C, Hagell P. (2009). «Oral health, ventilator-associated pneumonia, and intracranial pressure in intubated patients in a neuroscience intensive care unit». Am J Crit Care; 18(4): 368-376.
14. Hayashida S, Funahara M, Sekino M, Yamaguchi N, Kosai K, Yanamoto S, et al. (2016). «The effect of tooth brushing, irrigation, and topical tetracycline administration on the reduction of oral bacteria in mechanically ventilated patients: a preliminary study». BMC Oral Health; 16: 67.
15. El-Rabbany M, Zaghlol N, Bhandari M, Azarpazhooh A. (2015). «Prophylactic oral health procedures to prevent hospital- acquired and ventilator-associated pneumonia: a systematic review». Int J Nurs Stud; 52(1): 452-464.
16. Chestnutt IG. (2012). «Intensive care unit hospitalization may lead to deterioration in oral Health». J Evid Based Dent Pract; 12(1): 26-27.
17. Cantón-Bulnes ML, Garnacho-Montero J. (2019). «Oropharyngeal antisepsis in the critical patient and in the patient subjected to mechanical ventilation». Med Intesiva; 43 (S1):23-30.
18. Xu H et al. (2020). «Hig expression. Of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epitelial cells of oral mucosa». Int J Oral Sci; 24; 12(1): 8.
19. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. (2020). «Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental pratice». Int J Oral Sci; 3; 12(1):9.
20. Tsuda S, Soutome S, Hayashida S, Funahara M, Yanamoto S, Umeda M(2020). «Topical povidone iodine inhibits bacterial growth in the oral cavity of patients on mechanical ventilation: a randomized controlled study». BMC Oral Health; 24; 20(1):62.
21. Tsakos G, Herrick K, Sheiham A & Watt RG. (2010). «Edentulism and fruit and vegetable intake in low-income adults». J Dent Res; 89: 462-7.
22. Sheiham A, Steele JG, Marcenes W, Lowe C, Finch S, Bates CJ et al. (2001). «The relations-hip among dental status, nutrient intake, and nutritional status in older people». J Dent Res; 80: 408-13.
23. Oral Health for older people. A practical guide for aged care services. Victoria goverment department of human services, Melbourne, Victoria.
24. Gonzalvo-Cirac, M., Roqué-Sánchez, MV y Gonzalvo, B. (2019). «Vulnerable Youth: Public Assistance and Food Security, Comparison Between Mediterranean Area 1900-1940 and Sub-Saharan Africa 1980—2020». http://paa2019.populationassociation.org/abstracts/190127.